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Notas sobre la situación actual en materia de diagnóstico prenatal de la OI

  1. Examen de colágeno, examen de ADN, ultrasonido, CVS, amniocentesis.
  2. Análisis del cordon umbilical
  3. Reseña sobre diversas pruebas diagnósticas
  4. Inviabilidad de exclusion de mosaicismo en las pruebas diagnósticas
  5. Examen de ADN
  6. Artículo de Lauge Fastrup al respecto
  7. Examen de colágeno y fiabilidad de otras pruebas prenatales para el diagnóstico de la OI

 

I. Mensaje de E. Dollar aparecido en la lista de correo en inglés [oiparents] como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

En primer lugar os incluyo un extracto sobre genética de una hoja informativa de la Fundación estadounidense de OI:

«Existen pruebas disponibles para ayudar a las familias a comprender mejor el tipo de OI que puede tener alguien, facilitarles la comprensión del historial biológico de la enfermedad (es decir, lo que la familia puede esperar) y ayudar en el diagnóstico prenatal a las familias que deseen ejercitar esta opción. Una de estas pruebas examina las proteínas del colágeno para buscar los defectos cuantitativos y cualitativos del colágeno que llevan a la OI. Una segunda prueba se efectúa directamente sobre el ADN obtenido de una muestra de sangre y busca la mutación genética que origina la OI. Dado el relativamente pequeño porcentaje de 2 a 4 por ciento de riesgo de recurrencia de la OI tipo II en una familia, muchos centros genéticos recomiendan actualmente que se efectúen estudios de ultrasonido muy tempranos para determinar si un feto en desarrollo tiene la enfermedad. También pueden desear explorar el diagnóstico prenatal las mujeres con OI que queden embarazadas, o las mujeres que conciban un niño de un hombre que tenga OI. Someterse al diagnóstico prenatal no obliga a los padres a elegir la finalización del embarazo, pero la información obtenida puede ser útil para manejar el embarazo y el parto.

El ultrasonido es el procedimiento menos invasivo para el diagnóstico prenatal y por lo tanto comporta un menor riesgo. Utilizando el ultrasonido, un médico puede examinar el esqueleto del feto buscando curvaturas (torceduras de los huesos de la pierna o el brazo), fracturas, acortamientos o cualquier otra anormalidad ósea que pueda indicar la presencia de OI. La OI tipo II es normalmente identificable entre las 14 y las 16 semanas de gestación y la de tipo III entre las 16-18 semanas. Aunque el ultrasonido se ha utilizado ocasionalmente para diagnosticar las formas más leves de OI, la OI leve a menudo no se detecta —si es que se detecta— hasta que el embarazo está muy avanzado. Existen diferentes niveles de ultrasonido; algunos de ellos son más útiles que otros para la detección de la OI en un feto. Aunque el ultrasonido sea realizado por un experto con alto nivel de formación, puede ser difícil señalar con exactitud el tipo de OI antes del nacimiento.

Una biopsia de villus coriónico (vellosidades coriónicas), también llamada CVS, sirve para examinar las células de la placenta y, en algunas circunstancias, puede utilizarse para detectar proteínas anormales de colágeno o una mutación genética que indique el feto tiene OI. La CVS puede realizarse entre las 10 y las 14 semanas de gestación. Existe un 1 por ciento de riesgo de aborto asociado con este procedimiento.

La amniocentesis examina las células fetales desprendidas en el líquido amniótico. Dado que estas células llevan todos los genes que haya heredado el feto, puede utilizarse la aminocentesis para buscar la mutación genética que origina la OI. Esta técnica es muy útil cuando se ha identificado la mutación que origina la OI en una familia concreta mediante pruebas genéticas previas de los miembros de la familia afectada, incluyendo anteriores embarazos que hayan implicado un bebé con OI. La aminocentesis se realiza entre las semanas 15 y 18 de la gestación y existe un 1 por 200 riesgo de aborto asociado con este procedimiento.

Existen diversas circunstancias que afectan a la utilidad y precisión de estas pruebas. No todos los tipos de pruebas están disponibles en todas las zonas geográficas. Cuando se utilizan la CVS o la amniocentesis para intentar el diagnóstico prenatal de un feto que tiene un padre con OI, es útil para los padres afectados tener los resultados de sus propios colágenos o del test de ADN. Se anima a las familias a discutir sobre estas técnicas con sus médicos, con un genetista y con su asesor de genética, para conocer más sobre cuales sean las técnicas apropiadas para su situación.»

Segundo, la prueba del ADN:

Mi familia se está haciendo actualmente pruebas de ADN ya que estamos estudiando un segundo embarazo. Se nos ha dicho que hay dos laboratorios en los EE.UU. que realizan pruebas de ADN para OI. Uno (la Universidad de Washington, el laboratorio del Dr. Byers) realizará el test por 2.000$ y te facilita los resultados en 6 meses. El otro (los doctores Prockop y Korkko en la Universidad de Tulane, en Nueva Orleans) cobran 3.000$, pero los resultados son más rápidos, en unas seis semanas. Ambos prometen una precisión de aproximadamente un 95% para localizar la mutación de OI.

Personalmente, yo doy fe del 5% de tasa de fallo porque están llegando al final de nuestras pruebas de ADN y no han encontrado todavía mi mutación de OI, incluso aunque clínicamente es obvio que mi hija y yo tenemos ambas OI y nuestro diagnóstico fue confirmado por las pruebas del colágeno. Nos parece bastante improbable que sean capaces de determinar la mutación genética.

Espero que esto sea útil. Sugiero que se pongan en contacto con la fundación OI (bonelink@oif.org) para ver si ellos tienen una información más actualizada sobre todos estos temas.

Ellen

Traducido del inglés por Cristina Pabón. Muchas gracias a Cristina y muchas gracias a Ellen Dollar, que me envió la respuesta (original en http://groups.yahoo.com/group/oiparents/message/6777).

 

II. Mensaje de A. Mancuso aparecido en la lista de correo en inglés [oiparents] como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

Quiero añadir algo a la respuesta de Ellen. Si inmediatamente después del parto se toma el cordón umbilical y se conserva adecuadamente, puede utilizarse en lugar de la biopsia de piel para determinar si el niño tiene OI. Por ello, su porcentaje de precisión será similar al de la prueba básica de biopsia de piel.
Angela

Traducido del inglés por Cristina Pabón (mensaje original en http://groups.yahoo.com/group/oiparents/message/6780). Gracias de nuevo a Cristina, y también gracias a Ángela Mancuso, de la Federación estadounidense de osteogénesis imperfecta, por su anotación.

 

III. Primer mensaje del Dr. Zack como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

Las pruebas durante el embarazo no son tan sencillas, pero es lógico.

Primero, la persona tiene que decidir si quiere someterse a ellas o no.

¿Qué desea hacer con la información? ¿Les gustaría tener la opción de abortar en caso de un embarazo afectado por esta enfermedad (si dispusiera de esta posibilidad dentro del marco jurídico de su país)? ¿O valorarían disponer de tiempo extra para prepararse para el nacimiento de un niño con esta enfermedad? ¿O se sentirían más tranquilos sabiendo que su hijo no estaba afectado por ella? ¿Podrían sobrellevar la idea de que tienen un embarazo de un feto afectado por la enfermedad? ¿O preferirían no saberlo? Si preferirían no saberlo, o si creen que saberlo no les haría actuar de modo diferente, ¿para qué seguir adelante?

En segundo lugar, si una persona desea averiguarlo, ¿cómo puede hacerlo?

Existen dos opciones: las ecografías o el análisis molecular (ADN/colágeno).

Las ecografías presentan la ventaja de ser un método no invasivo, por lo que no suponen un riesgo de aborto para el embarazo. No obstante, son limitadas a la hora de hacer un diagnóstico. Cuanto más severa sea la manifestación de la enfermedad en el feto, mayores serán las posibilidades de una detección temprana. Se puede detectar un feto con una manifestación severa de la enfermedad, con muchas fracturas que provoquen la aparición de extremidades más cortas, en el segundo trimestre (16-18 semanas). En cambio, un feto con una manifestación menos grave de la enfermedad puede no detectarse hasta el tercer trimestre (más de 26 semanas). Los embarazos con una afección ligera, del tipo 1 OI, pueden no detectarse en absoluto con las ecografías.

Para realizar un análisis molecular es necesario tomar y analizar una muestra de tejido fetal (se suele utilizar una muestra de vellosidades coriales). Esto conlleva un pequeño riesgo de aborto espontáneo. No obstante, como las personas que padecen OI tienen una mutación genética que les causa la enfermedad, el laboratorio tendría que saber de antemano los signos que deben buscar en el tejido fetal. Como el cambio genético, si se ha heredado, será el mismo en el feto que en el padre afectado, la práctica usual consiste en hacerle pruebas primero al padre afectado para intentar identificar la mutación genética. Una vez identificada, se puede analizar el tejido fetal buscando esa mutación específica. No obstante, el proceso de buscar una mutación genética es difícil y lento y puede tardar varios meses, por lo que se debería hacer antes de que la mujer se quedara embarazada. Como dice, las pruebas actuales no siempre encuentran mutaciones genéticas (creo que el porcentaje actual está en torno al 85 ó 90%). Sin embargo, una vez hallada la mutación en un individuo, se puede identificar de manera rápida y sencilla en los embarazos o hijos que tenga.

Para responder a su pregunta de manera concisa: no, no existe una prueba que identifique todos los fetos afectados. Pero una vez detectada una mutación genética en una determinada persona, esa persona dispone de una prueba bastante precisa para todos sus embarazos (a menos que se casen con una persona que padezca OI y cuya mutación genética no se haya identificado). No obstante, es poco práctico (cuando no imposible en todos los casos) realizar la investigación inicial durante el período del embarazo, por lo que este tema se debe estudiar antes del mismo. Si no se puede identificar una mutación genética en uno de los padres, no será posible realizar una prueba molecular muy precisa.

No conozco las posibilidades que hay en España para obtener asesoramiento genético, pero si desea averiguar más sobre sus circunstancias en particular, le recomiendo que hable con su médico sobre la posibilidad de consultar a un especialista en Genética. Éste es el sitio Web de la Asociación española de OI (desconozco el tipo de servicios que ofrecen): http://www.ceinalon.com/ahuce/

Espero que le sirva de ayuda.

Un cordial saludo,

Dr. Philip Zack

Traducido del inglés por Pilar Bayle. Mi agradecimiento a Pilar por su trabajo y al Dr. Zack por sus explicaciones

 

IV. Segundo mensaje del Dr. Zack como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

Me alegro de que se traduzcan mis respuestas si cree que pueden resultar de ayuda.

Yo también me sentiría muy escéptico con respecto a la pretensión de ser capaz de determinar la ausencia de mosaicismo con una certeza absoluta mediante un análisis de sangre. No puedo imaginar cómo funcionaría un análisis así, ya que la idea del mosaicismo es que una mutación genética puede estar presente en un tejido (por ejemplo, los testículos o los ovarios) pero ausente en otro tejido (como la sangre).

No obstante, no lo sé todo y siempre acepto la posibilidad de estar equivocado. Si estuviera en su lugar, le pediría a este doctor referencias científicas que respaldaran sus afirmaciones. Quizás sí tiene un nuevo tipo de análisis. ¡O quizá no!

Un cordial saludo,

Dr. Philip Zack

Traducido del inglés por Pilar Bayle.

 

V. Primer mensaje de J. Jasinski aparecido en la lista de correo en inglés [oitalk] como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

En mi opinión, ni tan siquiera la huella digital del ADN es fiable al 100%. Se podría decir que prácticamente lo es, sólo si se ha identificado la mutación del ADN en uno de los progenitores.

Esto sería hacer un "test de comparación" para ver si el ADN del niño es igual que el ADN de los padres en ese punto. Si disponen de ADN del niño con OI fallecido, es posible aproximarse más. En tal caso, si el del siguiente niño no coincide con el del anterior, se puede afirmar que no tienen la misma mutación en el ADN.

Las mutaciones que causan OI son múltiples. Algunas están en el gen COLA1A, otras en el gen COLA2A, e incluso las hay que no se pueden localizar en ningún gen. Muchas de las mutaciones podrían estar en el promotor o en el intensificador de esos genes, por lo que no se considera que estén "en el gen". Además, el test de secuenciación del ADN, tal como lo lleva a cabo el Dr. Prockop, no secuencia el gen completo.

El gen COLA1A tiene unos 10.000 pares de base de longitud. Lo que ellos hacen es tomar el ADN del sujeto y cortarlo en trocitos (de cerca de 400 pares de base de longitud). Después amplifican los fragmentos de gen para conseguir muchas copias de cada trozo. Luego ponen los fragmentos del gen en un gel lo suficientemente sensitivo como para detectar cualquier mal emparejamiento de base entre las dos secuencias de ADN. Posteriormente, toman las secciones del gel que manifiestan la anormalidad y lo secuencian. Si ambos progenitores fuesen normales, los dos darían copias normales de los genes y encajarían perfectamente. Si cualquiera de los dos progenitores tuviera una mutación, las dos copias (una de la madre y una del padre) no encajarán de manera perfecta.

Este método se basa en demasiadas suposiciones. De entrada, la mutación tiene que manifestarse en las partes del ADN que se analizan, pero si el defecto está en las regiones promotoras o intensificadoras del ADN, no se manifestará. Los promotores y los intensificadores determinan cómo es el gen de activo o productivo. Hay secciones del ADN enlazadas por factores. Cuando el factor las enlaza, se estimula la trascripción.

Así que si esas regiones portan una mutación no se verá, porque no estará en el gen propiamente dicho. Además, digamos que el defecto está EN CUALQUIER OTRO SITIO, que es posible que la proteína que tiene que enlazar la región intensificadora o promotora sea defectuosa. Esa proteína podría estar en un gen completamente distinto (un transelemento difusible). Esta última posibilidad teórica puede corresponderse más con el tipo de OI Is, el que produce colágeno normal en pequeñas dosis. Parece que los tipos IIs y IIIs, que fabrican colágeno anormal, son más fáciles de detectar en el ADN, porque es probable encontrar un error manifiesto en el ADN. Pero incluso en estos casos se da por sentado que el gen defectuoso está en los genes COLA1A o COLA2A, si es que se busca ahí.

Por tanto, yo desconfiaría de alguien que dijera que puede detectar OI con un 100% de probabilidades con cualquier test.

OI es una especie de mal emparejamiento bioquímico. No es como la fibrosis quística, la Corea de Huntington o la anemia sickle-cell, en las que la mutación sólo se da en un lugar en concreto. Las diferencias entre el tipo II/III y el tipo I son tan grandes que resulta bastante difícil pensar que se trate del mismo trastorno.

Luego, están los tipos V y VI.. El tipo VI nunca se ha testado positivamente en tests de biopsia de piel. Se debe a mosaicismo y es muy complejo.

Jean Jasinski

Traducido del inglés por Bea Pérez Alonso. Muchas gracias a Bea. (El original en inglés de este mensaje está en http://groups.yahoo.com/group/OItalk/message/22)

 

VI. Mensaje de L. Fastrup aparecido en la lista de correo en inglés [oi] como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

En el programa y en el libro de resúmenes de la Conferencia Científica de 1999 sobre OI, celebrada en Montreal, hay cierta información sobre la precisión de las pruebas prenatales. Se encuentra en el resumen «Diagnóstico prenatal de Osteogénesis Imperfecta: revisión de 183 estudios diagnósticos desde 1985 hasta 1998», de Melanie Pepin and Peter H. Byers, Universidad de Washington (Seattle). Es muy posible que, si lleva a cabo una búsqueda en medline, a partir de esa fecha se pueda encontrar algún artículo publicado en alguna revista médica.

En el resumen puede leerse:

«Los tipos de embarazos con riesgo de OI no pudieron ser confirmados de manera fiable por estudios bioquímicos de cultivos de células CVS, pero fueron identificados bien por el análisis directo de la mutación causal o por el uso de marcadores vinculados en la familia». Más adelante en el resumen se puede leer: «En los 20 estudios de genética molecular, la precisión de los resultados de las pruebas fue del 100%. Los estudios de vinculación relacionados con marcadores polimórficos en COL 1A1 tuvieron una precisión de un 100% cuando eran informativos.»

Lo que entiendo de estas frases es que si el tipo de OI en cuestión es del tipo I, no es bueno probar el test bioquímico (una manera indirecta de conocer el código genético). Se necesitaría realizar un test que implique un análisis directo del ADN (o mejor, de la parte del ADN donde uno podría esperar que se encuentre la mutación, y entonces tendría que ser una mutación en el COL 1A1 o COL 1A2).


Por lo tanto, si no se sabe donde comienza la mutación (por ejemplo, mediante un test previo de un miembro de la familia con OI), o si se encuentra fuera de las dos zonas antes mencionadas, se tiene un problema. El estudio de vinculación también puede ser útil, en el sentido de que un resultado positivo es positivo, y uno negativo es negativo, pero también existe el riesgo de que no llegue a ninguna conclusión (creo que eso es lo que significa la frase «cuando eran informativos»).


En lo relativo a otros tipos de OI, no he oído nada más que lo que ha escrito después, o sea que uno de los mayores problemas es que existen algunas mutaciones que se encuentran fuera de las zonas usuales de mutación y que dan lugar a OI.


Aquí hay una larga cita de otro resumen del libro antes mencionado, relatiao a problemas con los tests de diagnóstico en general:


«...La experiencia de todos los laboratorios que han llevado a cabo análisis sistemático de genes de colágeno para identificación de mutaciones en OI, con independencia de la técnica utilizada, es que una mutación de colágeno no se detecta o identifica en un porcentaje significativo de los casos. Esto puede interpretarse como un fallo técnico para identificar mutaciones sutiles. Es precisamente lo que ocurre, pues todas las técnicas no tienen la misma sensibilidad para detectar todo tipo de mutaciones. El fracaso al detectar una mutación OI en el gen de colágeno puede deberse también al hecho de que el sitio de la mutación no sea COL1A1 o COL1A2... Durante mucho tiempo se ha sabido que la desactivación de un alelo en el sitio COL 1A1 es suficiente para producir OI del tipo I. Por consiguiente, hay que considerar la posibilidad de que las mutaciones en otros genes, que reducen directa o indirectamente la expresión del gen de colágeno, o los niveles de traslación de mARN de colágeno, o los niveles de la secreción o deposición de colágeno en los tejidos, puedan dar lugar a un fenotipo OI.»

(De «¿Puede la OI ser resultado de mutaciones en genes diferentes de los del colágeno tipo !?», de Michel van der Rest. Instituto de Biología Estructural (Grenoble, Francia.)

Esta cita recalca que la producción de colágeno es sólo un paso en un largo y complicado proceso de producción de tejido óseo. El colágeno tiene que ser sacado fuera de la célula, y transportado a donde será utilizado (un hueso, la piel u otro tejido que contenga colágeno del tipo 1). Se trata de un proceso bioquímico, cuya «receta» se encuentra (presumiblemente) en varios lugares de nuestro ADN (de la misma manera que la receta del colágeno del tipo 1 se encuentra en dos sitios específicos). Si hay una errata en la receta (una mutación), entonces puede ocurrir una falla imprevista en el proceso de transporte de colágeno de la célula para incorporarlo al hueso. Pero el material en sí, el colágeno, seguirá siendo bueno... Aunque el resultado pueden ser huesos quebradizos. Ésta es una de las razones por la que el diagnóstico mediante el análisis de proteínas o el análisis genético es aún problemático.


Por tanto, no existe una prueba que tenga un 100% de precisión. Las exploraciones con ultrasonido mostrarán deformidades en caso de que existan, o un patrón anormal de crecimiento si está presente, pero hay situaciones en las que, después de varias exploraciones no se sabe si se trata de una cosa u otra. Son más útiles para casos graves de OI y menos útiles en casos leves o moderados. En mi segundo embarazo, hace cinco años, parecía que el niño tenía OI, a juzgar por las últimas exploraciones, pero se trataba sólo de una posibilidad y no estuvimos seguros de que no la tenía hasta después que nació.

Espero que esto ayude

Traducido del inglés por Cristina Maciá.

VII. Segundo mensaje de J. Jasinski aparecido en la lista de correo en inglés [oitalk] como respuesta a una consulta mía sobre diagnóstico de OI

Personalmente creo que ningún test por sí solo va a diagnosticar definitivamente todos los casos de OI. Ni siquiera estoy segura de que la biopsia del colágeno de la piel haya sido siquiera puesta en correlación con el colágeno óseo (o sea, comparando el colágeno que se produce en la piel con el producido en el hueso, a mí me parece que hay una diferencia muy grande en cuanto a «empaquetado y exportación» que podría ser exclusiva del hueso).

Seguramente debería haber una serie de pruebas que incluyese las siguientes, aunque no se limitase sólo a ellas:

- DEXA (Dual Energy R-Ray Absorptiometry) o densitometría ósea, una prueba radiológica que mide la masa ósea
- biopsia del colágeno
- secuenciado del ADN
- marcadores metabólicos (péptidos de la orina)
- biopsia ósea
- analítica del ADNc (ADN complementario, obtenido del ARN). Actualmente no se realiza.
- analítica de los minerales

Tendría que haber un organigrama de clasificaciones que ordenara los tests por importancia. Si alguno de ellos resulta positivo, pues ya está. Si no es así, se continúa con los grupos de pruebas hasta que se consiga un resultado positivo o se llegue al final de la lista de pruebas. Si se llega al final sin ningún resultado positivo, todavía queda la posibilidad del diagnóstico CLÍNICO, que es el modo en que se solía diagnosticar antes la OI.

Creo que al final el mejor test puede ser la biopsia ósea, que desgraciadamente es la prueba más invasiva y que no se puede llevar a cabo en niños de menos de 12 kilos y medio; además, debe ser confiada en manos de un experto.

Jean

Traducido del inglés por Tina Parcero. Muchas gracias a Tina y a la autora del mensaje, Jean Jasinski, que colabora activamente en las listas de osteogénesis imperfecta en inglés. (Original de este mensaje en http://groups.yahoo.com/group/OItalk/message/32)

 

 

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